Herhaalmedicatie bestellen

U kunt uw medicijnen bestellen door dit formulier zo volledig mogelijk in te vullen. Sommige vragen zijn verplicht. Achter verplichte vragen staat * (sterretje). Een verplichte vraag is bijvoorbeeld uw naam.
Vergeet u een verplichte vraag in te vullen, dan kunt u het formulier niet verzenden. U wordt dan verzocht om de vraag alsnog in te vullen. Uw telefoonnummer is niet verplicht. Wij adviseren echter om het wel in te vullen zodat wij bij eventuele vragen contact met u op kunnen nemen.

Sommige middelen kennen geen “sterkte” (zoals verbandmiddelen of incontinentiemateriaal). Uiteraard hoeft u de betreffende vragen dan niet te beantwoorden. Geeft u dan s.v.p. aan bij “medicijn” dat het om een verbandmiddel of iets dergelijks gaat en vult u dan bij “bijzonderheden” zoveel mogelijke bijzonderheden in (bijv. lengte en breedte).

Let op: u kunt alleen medicatie bestellen die u chronisch gebruikt. Antibiotica of andere niet-chronische medicatie wordt in principe niet verstrekt via dit formulier.

Dit bestelformulier is uitsluitend bedoeld voor patiënten van dr. Groenewold.

 


Welke medicijnen wilt u bestellen?


Medicijn 2


Medicijn 3


Medicijn 4

Medicijn 5

Medicijn 6